國家醫保局日前印發《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法(試行)》，明確醫療保障部門將以知識庫、規則庫(以下簡稱“兩庫”)為依托，對各類監管對象在各種場景下使用醫療保障基金的情形進行全流程監控，進一步健全醫療保障基金監管體系，提升監管效能，促進基金有效使用。

辦法對“兩庫”進行明確，其中知識庫是醫療保障基金智能審核和監控所需知識和依據的集合；規則庫是基于知識庫判斷監管對象相關行為合法合規合理性的邏輯、參數指標、參考閾值以及判斷等級等的集合。

辦法明確，醫療保障基金智能審核和監控是指醫療保障部門依據有關法律、法規、規定以及相關行業標準、規范等，依托全國統一的醫療保障信息平臺，運用信息化手段，利用大數據實時動態監控醫療保障基金全過程使用情況，并根據監控結果進行協議管理和行政監管的監督管理方式。

下一步，國家醫保局將加快梳理“兩庫”內容，進一步優化“兩庫”框架結構，發布第一批全國統一的“兩庫”，并將在持續調整、完善和創新中不斷優化豐富監控規則，著力提升監控規則使用價值，推動醫療保障基金智能審核和監控落地應用、發揮實效。

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